Theo hướng dẫn của WHO (2005) và Bộ Y tế Việt Nam (2009), điều trị tiêu chảy do Shigella “phải bao gồm việc sử dụng kháng sinh – bù nước và chất điện giải – dinh dưỡng”. WHO còn nhấn mạnh thêm: “Tất cả các đợt tiêu chảy có máu trong phân đều phải dùng kháng sinh”. Hiện nay, tại nhà và ở y tế tuyến dưới mới chú ý nhiều đến việc bù nước chất điện giải trong cấp cứu mà chưa coi trọng đúng mức việc sử dụng kháng sinh.
Trực khuẩn gây tiêu chảy trẻ em tại các nước nhiệt đới cốt yếu là shigella với 4 loài dysenteria, flexneri, boydii, sonnei. Biểu hiện bệnh của các loài khác nhau, song có điểm chung là gây viêm tại toàn bộ ruột già và phần cuối ruột non, niêm mạc ruột bị phù, sung huyết, phủ 1 lớp tơ huyết, phân thường có máu, chất nhờn. Trước đây, chủng gây bệnh chủ yếu là S. dysenteriae với biểu hiện nặng (sốt cao, đi ngoài nhiều lần, suy sụp nhanh), tỷ lệ tử vong cao. Từ năm 1920 về sau này thì giảm hẳn, chủng gây bệnh chủ yếu lại là S. flexneri, S. sonnei biểu hiện nhẹ, tỷ lệ tử vong thấp hơn.
Tại châu Á, hàng năm có 91 vụ dịch to với 414.000 trẻ tử vong (WHO - 2005). Ở nước ta, theo tổng hợp báo cáo từ các địa phương vào Bộ Y tế, tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 54 – 70 trường hợp/100.000 dân. Theo 1 nghiên cứu tại Hà Nội thì tiêu chảy do Shigella vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tiêu chảy nhiễm khuẩn tại trẻ em.
 Bù mất nước bằng đường tĩnh mạch ở sơ sở y tế |
Theo nghiên cứu 15 năm qua (1996 - 2009) trên 297 chủng phân lập tại bệnh nhi nhiễm Shigella ở BV. Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM và các bệnh viện tỉnh phụ cận, tỷ lệ kháng sinh bị kháng không ngừng nâng cao lên trên các thuốc cổ điển trước dây từng sử dụng điều trị tiêu chảy do shigella.
Cotrimoxazol và tetracyclin: tỷ lệ bị kháng trong giai đoạn 1995 – 2009 ở mức khá ổn định là 95%, có nghĩa là hầu như vô hiệu với mọi trường hợp nhiễm shigella. Thêm về đó, với trẻ em: dùng cotrimoxazol có trở ngại: độc cho thận, nhẹ nhất là bí tiểu (cần uống với nhiều nước); trimethoprim gây thiếu acid folic, dẫn tới thiếu máu (không dùng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi, trẻ có nguy cơ thiếu máu, suy dinh dưỡng). Dùng tetracyclin sẽ gây hỏng men răng. Do đó WHO và Bộ Y tế khuyến nghị không nên dùng.
Acid nalixidic: tỷ lệ kháng giai đoạn 1995 - 1996 mới chỉ 8%, giai đoạn 2000 - 2002 lên đến 28%, tới giai doạn 2006 - 2009 đã tăng lên 68% (có nghĩa là chỉ còn hiệu lực rất nhỏ khoảng 32% trong trường hợp nhiễm shigella). Ngoài ra, nalidixic gây tích lũy lúc suy gan thận, thiếu G6PD; gây tán huyết lúc thiếu G6PD; gây tăng áp lực nội sọ (hay xảy ra tại trẻ em); gây nhức đầu tiêu chảy buồn nôn, mắt nhìn mờ không chuẩn, làm cho da có phản ứng ngộ độc với ánh sáng khi có mụn nước; có thể gây tác dụng phụ trên thần kinh (ảo giác, lú lẫn), sốc phản vệ, hiếm khi gây giảm bạch cầu tiểu cầu phù mạch, đau khớp (nhưng hiếm hơn). Chưa có bằng chứng nalidixic gây hại khớp sụn tại các khớp chịu lực tại người (dù có bằng chứng tại động vật còn non). Nalidixic làm nâng cao nồng độ máu của theophylin, warfarin, cyclosporin gây độc. Các ion sắt (II), kẽm làm giảm hiệu lực của nalidixic. Vì những lý do trên, WHO và Bộ Y tế Việt Nam không còn khuyến cáo dùng acid nalidixic trong tiêu chảy do shigella, tuy rằng nó là quinolon thế hệ đầu có phổ kháng khuẩn rộng do ức chế enzym DNA - gyrase của vi khuẩn nhạy cảm với shigella (đặc biệt là S. bonei); trước năm 1996 từng dùng trong các trường hợp cotrimazol không đáp ứng.
Ampicilin và chloramphenicol: trong giai đoạn 1995 - 1996, tỷ lệ bị kháng thuốc của ampicilin là 75%, của chloramphenicol là 66%; giai đoạn 2006 - 2009 giảm xuống chỉ còn lần lượt là 48% và 33%. Tuy nhiên, hai kháng sinh này không nhạy cảm tốt với shigella, chloramphenicol lại gây độc cho trẻ (suy tủy, thiếu máu) nên WHO, Bộ Y tế Việt Nam không đưa vào danh sách thuốc điều trị tiêu chảy do shigella.
Trên thế giới, shigella có mức kháng thuốc cao, từng có hiện tượng chủng đa kháng tại Hồng Kông, từng gây ra vụ dịch shigella dysenteriae đa kháng thuốc ở Nhật (1959).
 Trực khuẩn shigella trong niêm mạc ruột |
Hướng dẫn của WHO: Tổng quan phân tích trên 686 các nghiên cứu (từ 1/1/1990 đến 30/1/2009) dùng cyprofloxacin, ceftriaxon, pivmecillnam điều trị nhiễm shigella cho thấy: thất bại lâm sàng (không cố gắng hay diễn biến xấu hơn với phân nhầy nhớt lẫn máu, mót rặn và/hoặc có sốt) là 0,1%; thất bại vi khuẩn học (sau khi kết thúc liệu trình vẫn không sạch khuẩn) là 0%; tái phát vi khuẩn học (xuất hiện lại vi khuẩn sau lúc đã làm sạch) là 0%; tổng cộng thất bại < 1%, tương tự mức thành công là > 99%. Từ đó, WHO khuyến nghị sử dụng các thuốc này trong nhiễm shigella, trong đó cyprofloxacin xếp hàng đầu, 2 thuốc còn lại xếp hàng thứ hai. Liều khuyến cáo: cyprofloxacin uống mỗi lần 15mg/kg mỗi ngày 2 lần, trong 3 ngày. Pivmecillnam uống mỗi lần 20mg/kg, mỗi ngày 4 lần trong 3 ngày. Ceftriaxon tiêm bắp mỗi ngày chỉ một lần mỗi 50 - 500mg/kg, trong 2 – 5 ngày.
Một số điểm trong các thuốc: Cyprofloxacin: là fluoroquinolon (FQ) thế hệ 2, có phổ kháng khuẩn rộng do ức chế enzym DNA – gyrase của vi khuẩn. Cyprofloxacin có thể gây buồn nôn, nôn, đau bụng; có lúc làm mất cân bằng sinh thái gây tiêu chảy loạn khuẩn (nếu dùng liều cao, kéo dài); gây cảm giác uể oải, gây khó chịu tại khớp, đau cơ, viêm dây thần kinh cơ, hiếm lúc gây đứt gân achille; hiếm lúc gây các triệu chứng về thần kinh (nhức đầu, mất ngủ, lú lẫn, ảo giác), tuy nhiên, nếu như có tiền sử vào bệnh thần kinh thì không nên dùng. Gần đây, biết thêm cyprofloxacin có thể gây xoắn đỉnh (thận trọng khi có các nhân tố làm nâng cao nguy cơ xoắn đỉnh như mất nhiều kali). Chưa có bằng chứng làm hỏng sụn khớp chịu lực ở người, nên vẫn dùng cho trẻ khi cần. Từ sau 1995, nước ta còn dùng ofloxacin perfloxacin cũng thuộc nhóm FQ (một đợt 5 ngày, theo phác đồ chống dịch) trong nhiễm shigella (và cả salmonella), có hiệu quả cao, không có tai biến nghiêm trọng.
Pivmecillinam: là dạng ester của mecillinam, được coi 1 betalactam phổ rộng, có các tác dụng phụ giống như penicilin, có thể bị kháng thuốc. Dùng pivmecillnam tốn kém hơn dùng cyprofloxacin. Ở nước ta, chưa sử dụng thuốc này trong nhiễm shigella.
Ceftriaxon: là cephalosporin thế hệ 3. Thuốc có thể gây dị ứng chéo với các cephalosporin khác, có thể gây sốc phản vệ, gây tích lũy khi bị bệnh hay suy chức năng gan thận (cần giảm liều), không sử dụng cho trẻ sơ sinh (đặc biệt trẻ thiếu tháng, có bilirubin tăng), thận trọng với trẻ suy dinh dưỡng. Thuốc dùng đường tiêm, bất tiện. Ở nước ta, chưa sử dụng ceftriaxon trong nhiễm shigella nhưng dùng phổ biến trong các bệnh khác.
Kết luận
Trong tiêu chảy cấp do shigella, kế bên việc bù nước và muối (rất quan trọng trong cấp cứu) thì việc dùng kháng sinh là cực kỳ cần thiết. Dùng kháng kháng sinh mới giải quyết được nguyên nhân nhiễm khuẩn, rút ngắn thời gian điều trị, tránh cho trẻ bị suy dinh dưỡng, ngăn ngừa được biến chứng, cắt được đường lây truyền từ người bệnh ra cộng đồng, tránh xảy ra dịch lớn.
Trong tình hình shigella kháng cao với các thuốc cổ điển như hiện nay, kháng sinh thích hợp sử dụng ở nước ta là ceftriaxon, cyprofloxacin (theo WHO, Bộ Y tế Việt Nam) hoặc ofloxacin, perfloxacin (theo kinh nghiệm chống dịch - Bộ Y tế Việt Nam).
Hiện nay, ở nhà hay ở trung tâm y tế tuyến dưới có thói quen dùng các loại thuốc cổ điển. Dùng cotrimazol (biệt dược bactrim), hầu hết đều không có hiệu quả; sử dụng acid nalicidic có thể hiệu quả trong một số trường hợp rất hạn chế, không chắc chắn. Nên bỏ những thói quen sử dụng thuốc không còn phù hợp, quá cũ kỹ này.
Song song, cần cắt nguồn lây trực tiếp người bệnh (kể cả người mang mầm bệnh nhưng không có triệu chứng) hay qua các thứ bị nhiễm shigella (thức ăn, tay không rửa sạch, áo quần giặt không sạch, nguồn nước bẩn) thì việc sử dụng KS mới hiệu quả và tránh được tái nhiễm.
DS. CKII. Bùi Văn Uy
No comments:
Post a Comment